Eğer mevcut hastalıklarınız varsa belirtiniz.
Kullanmakta olduğunuz ilaçları belirtiniz.
Ailenizde görülen hastalıkları belirtiniz.
Tüketmediğiniz besinleri belirtiniz.
Herhangi bir alerjiniz veya intoleransınız varsa belirtiniz.
Eklemek istediğiniz diğer notları buraya yazınız.